부산광역시 남구 수영로 309 경성대학교 누리생활관 내 한국식품과학연구원 부산지소 T. 051)628-7915 F. 051)628-7953													팀 장
식품 등			시험·검사 의뢰서										처리기간
													일
의뢰인	회 사 명							대표자
	주 소
	전 화						팩 스
	핸 드 폰						이메일 (계산서 발행용)
	영업 허가번호						품목제조번호
시료명 (제품명)
시험항목			☐ 규격적부 ☐ 일부항목				식품유형/재질			☐ 콩 ☐ 옥수수
			※( )은 사용하지 않아 의뢰항목에서 제외 합니다.
제조번호					제조일자				유통기한
시료정보			☐ 시제품 ☐ 소분제품 ☐ 표시사항부착 완제품(기준규격 부적합시 식약처 통보) ☐ 기타:
시료보관			☐ 상온 ☐ 냉장 ☐ 냉동				시료량
의뢰목적			☐ 자가품질위탁검사 ☐ 품목제조가공검사 ☐ 표시검사 ☐ 식품안전관리인증검사 ☐ 검사명령검사 ☐ GMO ☐ 기타:
			일반 참고용	☐ 확인용(개인, 자사, 부적합, 기타 : ) ☐ 연구개발용 ☐ 이의신청용 ☐ 제출용(거래처, 식약처, 법원, 기타: ) ☐ 기타 :
성적서 전달			☐ 우편 ☐ 인편 ☐ 팩스( ) ☐ 이메일( )
성적서 수량			☐ 국문 ( )부 ☐ 영문 ( )부
성적서 수령 주소			☐ 상동 ☐ 그 외 :
참고사항
위와 같이 검사를 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 : (서명) 한국식품과학연구원 부산지소장 귀하
안내사항	■ 구비서류 ▸사업자등록증 사본 (최초 의뢰 또는 내용 변경 시) ▸영업허가증 및 품목제조신고서(자가품질검사 의뢰 시) ■ 시험검사 수수료 완납 후 접수됩니다. ■ 시험검사 완료 후 잔여 시료는 반환하지 않습니다. ■ 의뢰서의 굵은선 안쪽 부분은 반드시 기입해 주십시오. ■ 영문성적서 요청 시 회사명/대표자/주소/시료명을 영문으로 제출하여 주시기 바랍니다. ■ Raw Data 요청 시 검사수수료의 10% 비용이 청구 됩니다. ■ 성적서(국문, 영문) 추가 발부시 1부당 수수료 3,000원(VAT별도) 청구 됩니다.
수 수 료		(VAT포함)
KB-KQP-08-F01(2)

수입신고 전 GMO검사시 첨부서류(부산청)

1. 견품반출허가서

⇨ 허가서 하단에 “당 연구소에 검사의뢰된 검체와 견품반출허가서에  기재된 검체가 동일한 제품임을 확인합니다.”라는 문구를 기재하고 서명해주십시오.

2. 시험성적서에 기재해야 할 검체정보

항 목 명	내 용
검체명(한글명,영문명)
제조업체명
수입업체명
제조일자
유통기한
제조번호(Lot No.)
화물관리번호
견품반출허가번호
선(기)명
수입톤수
제품유형
제조국
B/L Number