부산광역시 남구 수영로 309 경성대학교 누리생활관 내 한국식품과학연구원 부산지소 T. 051)628-7915 F. 051)628-7953										팀 장
시 험 의 뢰 서										처리기간
										일
의뢰인	회사명						대표자
	주 소						전화번호
							핸 드 폰
							팩 스
	영업 허가번호				품목제조 신고번호
시 료 명						제 조 일 자
						유 통 기 한
						제 조 번 호
운 반 상 태			☐ 상온 ☐ 냉장 ☐ 냉동			시 료 량
시 험 항 목			☐ 규격적부 ☐ 일부항목			식품유형/재질
의 뢰 목 적			☐ 건강기능식품품목제조신고 ☐ 자가품질위탁검사 ☐ 제출용 ☐ 참고용 ☐ 기타( )
제조법 및 참고사항
성적서 수량			☐국문 ( )부 ☐영문 ( )부		통보방법		☐우편 ☐인편 ☐팩스
성적서 수령 주소
이메일(세금계산서)
위와 같이 검사를 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 : (서명) 검체채취자 : (서명) 한 국 식 품 과 학 연 구 원 부 산 지 소 장 귀 하
구비사항		1. 시료 2. 기타 시험에 필요한 자료
수 수 료		(VAT포함)