부산광역시 남구 수영로 309 경성대학교 누리생활관 내 한국식품과학연구원 부산지소 T. 051)628-7915 F. 051)628-7953	팀 장
축산물	시험·검사 의뢰서	처리기간
일
의뢰인	회 사 명		대표자
주 소
전 화		팩 스
핸 드 폰		이메일 (계산서 발행용)
영업 허가번호		품목제조번호
축산물 종류	☐ 원유 ☐ 식육가공품 ☐ 유가공품 ☐ 알가공품 ☐ 기타( )
시료명 (제품명)
시험항목	※( )은 사용하지 않아 의뢰항목에서 제외 합니다.
제조번호		제조일자		유통기한
시료정보	☐ 시제품 ☐ 소분제품 ☐ 표시사항부착 완제품(기준규격 부적합시 식약처 통보) ☐ 기타
시료보관	☐ 상온 ☐ 냉장 ☐ 냉동	시료량
축산물종류	품목번호	포장재	포장단위	검사수량	총중량 (kg,L)	검사수수료
단가	금액
의 뢰 목 적	☐ 자가품질위탁검사 ☐ 표시검사 ☐ 식품안전관리인증검사
일반 참고용	☐ 확인용(개인, 자사, 부적합, 기타 : ) ☐ 연구개발용 ☐ 이의신청용 ☐ 제출용(거래처, 식약처, 법원, 기타: ) ☐ 기타 :
성적서 전달	☐ 우편 ☐ 인편 ☐ 팩스( ) ☐ 이메일( )
성적서 수량	☐ 국문 ( )부 ☐ 영문 ( )부
성적서 수령 주소	☐ 상동 ☐ 그 외 :
참고사항
위와 같이 검사를 의뢰합니다. 년 월 일 의뢰인 : (서명) 한국식품과학연구원 부산지소장 귀하
안내사항	■ 구비서류 ▸사업자등록증 사본 (최초 의뢰 또는 내용 변경 시) ▸영업허가증 및 품목제조신고서(자가품질검사 의뢰 시) ■ 시험검사 수수료 완납 후 접수됩니다. ■ 시험검사 완료 후 잔여 시료는 반환하지 않습니다. ■ 의뢰서의 굵은선 안쪽 부분은 반드시 기입해 주십시오. ■ 영문성적서 요청 시 회사명/대표자/주소/시료명을 영문으로 제출하여 주시기 바랍니다. ■ Raw Data 요청 시 검사수수료의 10% 비용이 청구 됩니다. ■ 성적서(국문, 영문) 추가 발부시 1부당 수수료 3,000원(VAT별도) 청구 됩니다.
수 수 료	(VAT포함)
KB-KQP-08-F02(2)